No mundo dos planos de saúde, é fundamental entender as regras e os limites contratuais antes de tomar decisões que podem impactar diretamente no bolso. Um caso recente julgado pelo Tribunal de Justiça de Goiás (TJ-GO) traz à tona uma discussão importante sobre a responsabilidade das operadoras e dos consumidores quando o assunto é a utilização de serviços fora da rede credenciada.
O caso em questão envolveu uma paciente que optou por realizar uma histeroscopia cirúrgica fora da rede de profissionais credenciados pelo seu plano de saúde. Após pagar pelo procedimento, ela solicitou o reembolso integral do valor gasto, mas a operadora devolveu apenas metade, alegando que havia especialistas disponíveis na rede credenciada para realizar o mesmo procedimento. A cliente, insatisfeita, acionou a Justiça pedindo a devolução do valor total e indenização por danos morais.
Na primeira instância, a decisão foi favorável à paciente: a operadora foi condenada a reembolsar 4 mil de indenização. No entanto, ao analisar o recurso da operadora, a 4ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJ-GO reverteu a decisão. O colegiado entendeu que a cliente fez uma escolha voluntária ao realizar o procedimento fora da rede credenciada, mesmo tendo alternativas disponíveis dentro do plano.
O relator do caso, desembargador Felipe Vaz de Queiroz, destacou que a operadora agiu de acordo com o contrato celebrado entre as partes, reembolsando parte do valor gasto dentro dos limites previstos. Além disso, o artigo 14, parágrafo 3º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), foi citado como base para a decisão. Segundo o dispositivo, o fornecedor de serviços só não será responsabilizado em caso de falha quando provar a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.
O que isso significa para você?
Esse caso serve como um alerta para todos os consumidores de planos de saúde: é essencial conhecer as regras do contrato e as opções disponíveis na rede credenciada antes de tomar decisões sobre tratamentos e procedimentos. Optar por serviços fora da rede pode resultar em custos adicionais que não serão cobertos integralmente pela operadora, especialmente se houver alternativas disponíveis dentro do plano.
Além disso, o caso reforça a importância de entender os direitos e deveres previstos no CDC. Embora o Código proteja os consumidores, ele também estabelece limites claros para a responsabilidade das empresas, especialmente quando o consumidor age de forma voluntária e consciente.
Conhecer os direitos e deveres é a chave para decisões conscientes
A decisão do TJ-GO é um exemplo de como o equilíbrio entre os direitos do consumidor e as obrigações das empresas é fundamental para a justiça nas relações de consumo. Para evitar surpresas desagradáveis, sempre consulte o contrato do seu plano de saúde e, em caso de dúvidas, busque orientação profissional antes de tomar decisões que envolvam custos adicionais.
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Fonte: Consultor Jurídico. Créditos da imagem: Freepik.